Foi realizada no dia 25 de maio de 2017, seguindo o Arco de Maguerez, a ação de cunho educativo e troca de conhecimentos entre a equipe de acadêmicas, docente e os profissionais da Unidade de Pronto Atendimento. No primeiro momento, foi organizado o ambiente utilizado para ação e, após, esta foi iniciada com a apresentação da equipe aos profissionais ali presentes. Posteriormente, foi realizada a ação educativa com uma breve abordagem das metas de segurança do paciente, uma encenação, roda de conversa e o coffee break.
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| Figura 1: Organização do ambiente da ação educativa. Fonte: Protocolo de pesquisa.
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| Figura 3: Apresentação da equipe de acadêmicas e docente aos profissionais da unidade. Fonte: Protocolo de pesquisa. |
Breve abordagem das Metas Internacionais de Segurança do Paciente
- Entrega de crachás confeccionados pela equipe aos profissionais presentes como recurso didático para acompanhamento da explanação do tema;
- Contextualização da temática Segurança do Paciente;
- Conceito de cada meta;
- Exemplos de aplicabilidade das metas na referida unidade.
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| Figura 4: Entrega dos crachás. |
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| Figura 5: Abordagem das metas se segurança do paciente. Fonte: Protocolo de pesquisa. |
Encenação
No segundo momento da ação educativa, foi orientado aos profissionais que seria apresentado uma encenação, pela equipe, sendo abordado uma das seis metas de segurança do paciente e que, após esta, seria realizado uma roda de conversa a partir da meta por eles identificada. Segue abaixo o roteiro das cenas.
- A narração, inicialmente, segue com a apresentação da paciente 1 e 2, que possuíam o mesmo nome, e é relatado o horário de chegada, a classificação de risco e o atendimento médico destas, sendo ambas encaminhadas ao posto de enfermagem.
- No posto de enfermagem, a enfermeira prepara-se para realização das medicações prescritas. A paciente 1, bastante inquieta pela demora no atendimento, dirigiu-se ao banheiro minutos antes em que deveria ser medicada.
- A enfermeira chama a paciente 1 somente pelo primeiro nome, e sem certificar se a paciente 2, que foi até ela, era a correta, medicou-a com Dipirona.
- A paciente 1 ao retornar ao posto de enfermagem questiona a enfermeira sobre a demora do atendimento, onde é orientada a aguardar.
- No momento em que está a preparar outra medicação (Buscopan), a paciente 2 apresenta reação alérgica e questiona a enfermeira a respeito do que foi administrado. Ela informa que foi administrado dipirona e, no mesmo instante, a paciente 2 afirma ser alérgica a esta medicação e que havia informado o médico, que prescreveu Buscopan. A narração encerra a cena relatando o encaminhamento da paciente 2 ao médico para a tomada de medidas cabíveis ao seu quadro clínico no momento.
Roda de conversa
No momento seguinte foi realizada uma roda de conversa entre os profissionais presentes na ação a respeito da meta que havia sido abordada na encenação, estes, em sua maioria, identificaram que a meta 1 (identificação correta do paciente) foi a abordada na cena reproduzida pelo grupo, ainda que houvesse alusão às demais metas de segurança do paciente.
Posteriormente, foram feitas colocações pelos profissionais sobre as formas de evitar os erros ocorridos na encenação, além de outros ocorridos em suas vivências profissionais.
Considerações a partir da encenação
- Não houve a utilização de pelo menos dois identificadores, que é necessária.
- Antes do procedimento, a enfermeira não questionou se a paciente possuía alergia ao medicamento que seria administrado, pois, as vezes, há pacientes que possuem alergia medicamentosa, mas não relatam para o médico.
- A administração de medicamentos deve seguir os 11 certos.
- É importante que antes de qualquer procedimento seja realizado a higienização das mãos.
- Sempre solicitar na admissão a apresentação da Carteira de Identidade do paciente.
- Apesar de não ser utilizada a pulseira de identificação, que é prevista em protocolo, há outras medidas que assegurem a correta identificação do paciente, sendo uma destas a comunicação eficaz em que há a necessidade de confirmar mais de um identificador antes de qualquer procedimento com o paciente.
- A comunicação eficaz é necessária entre os profissionais, principalmente, em relação a alguma mudança, como, por exemplo, um medicamento quando trocado de lugar deve ser informado a equipe a fim de que com a rotina adquirida pelo profissional não potencialize a ocorrência de um incidente com medicação errada.
- É necessário que o profissional se avalie, constantemente, quanto as falhas que comete a fim de que sejam corrigidas com devida atenção.
- É necessário que cada categoria profissional, com devida atenção, mantenha suas barreiras a fim de evitar incidentes a saúde do paciente, como, por exemplo, o farmacêutico da unidade que não liberou a medicação prescrita do dia, pois no dia anterior havia recebido a receita do mesmo paciente que constava que este possuía alergia ao medicamento solicitado.
Coffee Break
Por fim, foi informado que os crachás eram brindes da equipe para os profissionais presentes na ação e foram servidos os lanches aos mesmos. Além disso, foram doados à enfermeira supervisora os crachás restantes e os cubos para que fossem colocado um em cada posto de enfermagem da unidade.
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| Figura 6: Entrega dos lanches. Fonte: Protocolo de pesquisa. |
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| Figura 7: Coffee Break. Fonte: Protocolo de pesquisa. |
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| Figura 8: Final da ação, profissionais, discentes e docente orientadora. Fonte: Protocolo de pesquisa. |
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| Figura 9: Discentes e Docente orientadora. Fonte: Protocolo de pesquisa. |
